« terug naar vorige pagina

Urineonderzoek

Voor meer informatie over plasklachten kunt u op Thuisarts.nl kijken.

Als u plasklachten heeft en urineonderzoek wilt, willen wij u vragen de urine voor 10 uur in te leveren bij de assistente.

Wilt u daarnaast onderstaand formulier online invullen? U kunt het ook handmatig invullen op de praktijk. 

Hartelijk dank.

 

Vragenlijst bij urine-onderzoek

  • Vang de plas (urine) op in een schoon potje. Het liefst uw ochtendplas. Breng het potje urine binnen 2 uur naar de praktijk. Of zet het in de koelkast en breng het binnen 24 uur. Vul dit formulier in en geef het potje de urine aan de assistente of huisarts. Hartelijk dank.

  • Kruis hieronder aan welke klachten u heeft:

  • Beantwoord onderstaande vragen:

  • Vragen voor vrouwen:

  • Vragen voor mannen:

    Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van uw klacht.
    Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
    Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement    .
  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.