Skip to content
Logo Huisartsenpraktijk De Soester
Spoed

Inschrijven

Bent u woonachtig in Soest? Wij verwelkomen graag nieuwe patiënten in onze praktijk

Om u in te schrijven bij onze praktijk kunt u het onderstaande formulier  invullen.

Geeft u zelf aan uw vorige huisarts door dat u zich bij ons heeft ingeschreven? Dan kunnen wij uw dossier opvragen bij uw huidige huisarts.

Huisartsenpraktijk de Soester – Inschrijfformulier

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Persoonsgegevens

Datum van inschrijving(Vereist)
Geboortedatum(Vereist)
Geslacht(Vereist)

Adresgegevens

Voor elk familielid vanaf 16 jaar bij voorkeur een apart emailadres.
Graag naam en geboortedatum vermelden om huisgenoten te kunnen koppelen. Voor iedereen een apart inschrijfformulier invullen. Indien huisgenoten zich niet willen inschrijven of u niet gekoppeld wilt worden , dit graag ook vermelden.

Verzekeringsgegevens en BSN-nummer

Gegevens vorige huisarts en apotheek

Medische informatie

Landelijk schakelpunt (LSP)

De huisartsen vragen uw toestemming voor inzage in uw dossier tijdens een waarneming elders. Bijvoorbeeld in de avond, nacht en weekenduren maar ook tijdens waarnemingen door andere huisartsen in de buurt. De voorwaarden en toelichting hierover vindt u op onze website onder 'LSP'.(Vereist)

Toestemming verwerken persoonsgegevens(Vereist)
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving.
Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement (opent in nieuw tabblad)