Skip to content
Logo Huisartsenpraktijk De Soester
Spoed

Urineonderzoek

Voor meer informatie over plasklachten kunt u op Thuisarts.nl (opent in nieuw tabblad) kijken.

Als u plasklachten heeft en urineonderzoek wilt, willen wij u vragen de urine voor 10 uur in te leveren bij de assistente.

Wilt u daarnaast onderstaand formulier online invullen? U kunt het ook handmatig invullen op de praktijk. 

Hartelijk dank.

Vragenlijst bij urine-onderzoek

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Vang de plas (urine) op in een schoon potje. Het liefst uw ochtendplas. Breng het potje urine binnen 2 uur naar de praktijk. Of zet het in de koelkast en breng het binnen 24 uur. Vul dit formulier in en geef het potje de urine aan de assistente of huisarts. Hartelijk dank.
Datum(Vereist)
Naam(Vereist)
Geslacht(Vereist)
Geboortedatum(Vereist)
Kruis hier aan waarvoor u de urine brengt:(Vereist)

Kruis hieronder aan welke klachten u heeft:

Pijn of branderig gevoel bij het plassen(Vereist)
Vaak plassen of kleine beetjes plassen(Vereist)
Pijn in uw onderbuik of rug(Vereist)
Koorts (38 graden of hoger)(Vereist)

Beantwoord onderstaande vragen:

Voelt u zich ziek?(Vereist)
Heeft u een katheter?(Vereist)
Heeft u een blaasziekte of nierziekte?(Vereist)
Heeft u diabetes?(Vereist)
Bent u allergisch voor antibiotica?(Vereist)
Verliest u soms wat urine (incontinentie)?(Vereist)
Zou u een soa kunnen hebben?(Vereist)

Vragen voor vrouwen:

Heeft u vaginale klachten?
Heeft u andere vaginale afscheiding?
Bent u nu ongesteld?
Bent u zwanger?

Vragen voor mannen:

Komt er pus of waterige vocht uit uw penis?
Toestemming verwerken persoonsgegevens(Vereist)
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van uw klacht.
Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement (opent in nieuw tabblad).